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西南财经大学分数线主持人:苏明山、王昭钦 【第74期专家会客厅】(三)皮秒激光(PICOWAY)临床应用初探-爱美一生

主持人:苏明山、王昭钦 【第74期专家会客厅】(三)皮秒激光(PICOWAY)临床应用初探-爱美一生
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本期主题
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皮秒激光(PICOWAY)
临床应用初探(三)
特约嘉宾
苏明山、王昭钦

王昭钦

关于PicoWay的
两个理解
基本上,苏老师把PicoWay的重要特点都已经说明了。在我个人的使用中,有几个特点和原先市面上的皮秒激光有一些不同的地方,今天在这里想和大家分享和探讨一下。
一、450ps最短脉宽:四倍以上的光震波效应、高度选择性、精准治疗、不伤及无辜。
首先、脉宽的不同。
我们都知道,激光的基本原理是选择性的光热解,当激光的脉冲短于thermo realization time的时候,就可以达到选择性的光热分解。同样的状况在光震波效应上也适用,当脉宽短于stress realization time的时候,就会产生选择性的光震波效应,而脉宽越短的机器就越有机会对微细的结构产生选择性的光震波效应。
同样是皮秒等级的机器,450ps的和750ps的机器能够产生的光震波效应也并不一样。如果把5纳秒的调Q激光产生的光震波效应作为1的话,那750ps激光产生的光震波效应就是纳秒级激光的39倍,450ps可达到181倍。总之,脉宽越短,光震波效应就越强。
所以之前有观点认为,皮秒激光不过是把脉宽的时间从Q开关的大概5纳秒缩短10倍而已,效果并没有太大差异。这其实是个误解巴黎一夜,它们之间的光震波效应最多可相差181倍。
另外一种观点认为,如果都是在皮秒级别,不同脉宽差异并不大,这也是个误解。脉宽对光震波效应的影响其实很重要,比如450ps和750ps激光,它们之间的光震波效应就相差有4.6倍以上。
二、多样波长,完整皮秒平台:先期审批通过要在中国上市的是1064nm/532nmn,之后还有785nm的波长。

王昭钦

黄褐斑治疗时的
波长选择
刚才苏老师提到,在黄褐斑的治疗上,1064皮秒级的镭射在使用时安全性和效果更好。
我个人认为,在对亚洲有色人种(亚洲肌肤)治疗黄褐斑的时候,更要注重安全、有效,所以还要把波长的吸收纳入考量。
例如,694nm的红宝石激光,它被黑色素选择性吸收的比例最高,其次就是我们熟悉的755nm的亚历山大激光,它被黑色素的选择性吸收度要比1064nm的Nd·Yag选择性吸收度高不少。
这样看起来,如果我们选择用这个波长来除斑应该是不错。但因为是亚洲人,尤其是我们在治疗黄褐斑的时候用的是一个全脸laser toning的技术,因此从先前的经验中发现米龙老爹,用红宝石激光、ND-YAG激光和亚历山大激光除刺青时,就产生色素脱失的几率上来看苦荣,红宝石激光最高,亚历山大激光755其次,Nd·Yag激光最低,这是在DermaSurgery里面统计的一个报告。
由此看来,当我们全脸做laser toning时候,去选择使用1064mn的波长,似乎是一个相对比较安全的选择。
除此之外,使用450ps的脉宽来做治疗的时候,因为脉宽较短,可以相对做到选择性的光震效应的结构也比较小,它针对的对象是黑色素小体。所以它可以把光震波效应局限在黑色素小体里面,而不去向外击毁,让黑色素细胞受伤。这个效应可以避免用调Q激光治疗黄褐斑时,有时会出现的白色小点。
在用调Q激光治疗黄褐斑的时候,治疗原理是一个对亚细胞层次下的光热解治疗,主要针对的就是黑色素小体。
当黄褐斑的治疗产生这些白色小点时,可以看到这个图上面的黑色素小体整个数目大减以外,黑色素的制造生产也受到了抑制。
所以,如果可以把整个激光治疗的能量局限在黑色素小体里面,而不去损伤到其他的部分,就可以大幅减少脱色斑点的产生。
从我大约两年的PicoWay的治疗经验上来看,并没有发现任何一个黄褐斑的案例出现白色脱色斑点的产生。

王昭钦

关于LIOB的理解
跟大家补充的是,刚刚苏老师把LIOB整个的产生说明得非常非常的清楚。其中有一张图,LIOB的白色空泡是产生在真皮层。
这是先前赛诺龙做的一个研究报告,但基本上使用的是切下来的皮肤,在这样的皮肤标本里面并没有血色素的存在。研究起来变成它单一的吸收能量标的就只有黑色素。这样的标的下看到的皮肤切片,产生的一些空泡是在真皮层,但是这跟我们临床上面的观察有一些不同。
后续的研究中,首先出现了一位西班牙的医师,他本身是病理科医师,在病人活体上做了一个切片之后,发现LIOB/LIC产生的位置跟先前预期的稍有不同。
因此,后来出版的一个白皮书显示一城网,在比较低能量强度的聚焦透镜下面治疗的时候,激光造成的胶原破坏是在真皮层,而当我们把激光的能量提高的时候,因为高强度的聚焦激光进入到皮肤组织之后,产生大量的游离电子和离子化的现象,进而产生电浆云。
而由于电浆云能持续吸收激光的能量,快速扩张,所以就产生了一个所谓的【电浆效应】来剥离组织形成空泡,并且是直接在表皮上面产生的。
而一旦这样的电浆云产生之后,进一步的激光能量就没有办法继续透过往下传播浮尘层,所以大家会发现那些空泡都产生在表皮层上。
这跟我们之前预想的不同,产生空泡的位置是在高能量的时候集中产生在表皮层,在能量稍微降低的时候,因为它不足以在表皮层的部分产生大量的离子化现象、游离电子,所以较低能量可以传播到皮肤的真皮层。而因为它的能量强度并不足以造成一个电浆云,所以在真皮层上面造成的损伤,其实是Laser-Induced Cavitation(LIC),就是所谓的激光诱发的孔洞。而它们并非由电浆产生,而是由激光的一些非热能性破坏制造出来的。
所以,一旦我们可以控制不同强度的能量,去造成不同的损伤深度的时候,就可以依照想要治疗的病灶深度(位于表皮层或是真皮层),调整激光的能量来实现最精准的治疗。
问答环节
提问
用皮秒治疗黄褐斑的时候去,有哪些必要的术前护理?术中注意事项?术后护理?
苏明山
大家都知道,黄褐斑是个非常难治的疾病,在所有用于黄褐斑治疗的激光里面,我认为,皮秒激光是表现比较突出的。
原因首先是因为它速度比较快,这一点毋庸置疑。关键的问题是治疗黄褐斑,李建群一定要大光斑、低能量去治疗。
拿PicoWay而言,它的点阵激光的话,一般1.1到1.3焦耳,6X6的阳春一中,有的做到1.5-1.6焦耳就可以出血了,到那个时候能量就大了。这是从治疗层面来讲。
操作手法上,要求速度要非常快,你要想有10hz的话,操作的时候应该90度、不能忽高忽低、能量要均匀,这是操作问题。
另外,治疗黄褐斑还是建议联合治疗,包括药物的口服、外用,因为黄褐斑是非常复杂的。
这次昆明会议上大家争论得非常热烈,尤其葛西博士是不太主张用激光来做,但是我个人认为皮秒激光治疗表现是不错的,但是一定要注意手法和能量的掌握。
还有就是日常生活一定要注意防晒。防晒还有些细节问题,比如仅仅涂防晒霜是不够的,还需要遮阳保护,尽量避免阳光晒在脸上,这也是非常重要的。当然还需要有一些术前、术后的修复产品的配合。

提问
皮秒治疗黄褐斑有没有什么原则?
苏明山
皮秒激光治疗黄褐斑的原则肯定是大光斑、低能量。我们以前使是PicoSure时,皮肤白的人用8mm直径的一个focus,或者是用普通手具来平扫。第二,皮肤比较黑的甚至用10mm直径的手具去平扫,当然我们结合平扫和focus来治疗。
操作手法也一定要注意,因为要是用10赫兹时速度慢了,可能会增加色沉的几率。

提问
相比755治疗深层的斑的优势在于哪里?
苏明山
755治疗深层的斑,我个人认为,应该说表现要比1064要好一些。原因是755治疗的深度是够的,另外,755对色素的吸收力远高于1064,尤其是治疗真皮层的太田痣,雀斑样痣,我认为755的表现要突出一些。
王昭钦
大家所熟悉的Nd·Yag1064的可穿透深度比较深,所以理论上深斑可以除得更深。个人以为这个波长是比较能够匹配皮秒激光对付难缠斑点的特性,例如一些真皮层的色素斑点。
除了这个原理以外,我们在实际应用了上面1064的波长后发现,如我先前强调的,在亚洲人深色肤色里面,有它一定的治疗优势。
以治疗太田母斑为例,当我们使用PicoWay皮秒激光跟755的赛诺秀的PicoSure两种来做治疗的时候,先前755的赛诺秀PicoSure有产生过一些色素脱失的案例,但是在1064的波长下面,因为它的黑色素吸收的比例较低,所以它一样可以去除真皮层的这些色素斑,但不至于造成色素脱失。
苏明山
755治疗太田痣,首先,我个人认为两次间隔时间一定要长,4到6个月更合适,要让它充分吸收以后再做下一次,这样也相对避免由于755对色素吸收比较好而导致的继发性色素脱失。
另外,皮秒激光的能量和纳秒激光的能量是不一样的,能量相对要低。即刻反应不能拿纳秒激光的即刻反应来比,换句话说,皮秒激光的即刻反应是一定要比纳秒激光轻。
这两点要是做好了,能尽量地减少或者避免即发性色减的状况发生。


提问
上述治疗血管型的黄褐斑用的是什么治疗参数?
苏明山
因为黄褐斑治疗的时候能量一定要小。我们一般选择是普通手具,0.6焦耳,6mm直径的光斑来做平扫。然后再用6X6的点阵激光,一般我们能量0.9-1.3之间,1.1是做的最多的。皮肤比较厚、粗糙的可能达到1.3。有的超过1.3就可能出现治疗后的一个针尖大小的点状出血,这个时候我个人认为就是能量大了。
Zoom手具平扫时能量密度0.6-0.7J/cm2,光斑直径6mm或8mm。点阵手具6mm光斑直径0.9-1.3MJ/cm2较常用,1.1以下非常安全。

提问
对于敏感性皮肤和毛细血管扩张合并黄褐斑的病人选择哪个波长的皮秒激光更适合、更安全?
苏明山
第一:如果皮肤敏感状态非常严重,我建议暂时不要治疗,而是先进行抗敏感治疗,尤其是有明显潮红,脱屑,甚至有骚痒症状,有一些过敏反应的话,一定要先治疗原发病。
第二:有毛细血管扩张又有黄褐斑的病人,这样的敏感皮肤,我认为选择1064更合适一点,因为1064的治疗色素吸收率相对低,即刻反应也轻。我们在临床上发现,755治疗后的即刻反应比1064的即刻反应相对要红一些。所以我个人倾向于1064治疗更合适一些。
王昭钦
对于黄褐斑合并毛细血管扩张,但没有同时进行中的皮炎症状的案例,我个人是采取综合性的治疗。
首先,会使用595的染料激光针对血管扩张的部分予以治疗。如果病人状况允许我会单侧用染料激光治疗血管扩张,经过起码两周后,再进行皮秒激光的治疗。皮秒激光的部分会选择1064nm的波长来做处理。
简单来说,就是交替使用595染料激光和1064皮秒激光,去改善黄褐斑合并毛细血管扩张的状态。

提问
用皮秒治疗雀斑出现色沉,比普通的调Q激光还要严重,怎么回事呢?
苏明山
首先,皮秒激光治疗雀斑,我觉得755纳米和532纳米表现都比较突出,但是相对来讲,也都可能会出现继发性色素沉着,因为光斑比较小。
如果说比原先的纳秒激光色沉更厉害,那么我首先有一个问题,你在操作的时候是不能量过大了?就像我刚才说的,皮秒激光治疗表皮斑,它的能量相对要小,即刻反应一定不能参照过去纳秒激光的即刻反应(说细一点就是过去所谓的【双白反应】)。换句话说,皮秒激光治疗雀斑的【双白反应】一定要非常非常轻。
王昭钦
我也要先请教,您使用的能量参数是如何?因为我个人使用超皮秒激光治疗雀斑的时候,产生色沉的几率并不高。即便有产生色沉,多数的病人反应是,斑点除完不见了,但是经过一个月怎么又跑出来,是不是没有打掉。意思就是她的色沉的颜色跟先前的斑点颜色相去不远,导致客人无法分辨是色沉而误以为是斑点未祛除。
另外尼山水库,因为皮秒激光主要是利用光震波效应来祛除斑点,而非我们先前熟识的光热解,所以临床上的终点反应,我们希望看到的并不是反白,而是稍微有一点点灰白的颜色,这是我们认为的理想的除斑终点。如果您比照先前的调Q激光,除斑除到整个返白的话,那大概色沉的几率会提高。

提问
临床经常发现做皮秒后面部毛扩及红斑的明显改善,甚至早于色素斑的淡化,不知如何从理论上理解这种现象?
苏明山
关于为什么红斑的改变早于色素性的改变,首先的确是有这种现象,从我刚才放的四张片子上就能看到。
但是,从理论上到底该如何解释?我现在也在问why?有好多的同行也提出各种各样的设想,但是我总觉得都不太全面。我想这个问题还是留给大家慢慢讨论西南财经大学分数线,慢慢观察吧。
王昭钦
与苏老师相同,我觉得对于红斑的改善上面,我也没有比较好的,学理上的解释。
但是对于面部毛扩获得改善的部分,如果您使用的是赛诺秀的皮秒激光,我个人到是有一些想法。它对于面部毛扩的部分通常是比较快速的,原因应该是推测当LIOB在表皮层形成的时候,它相对也造成了一些我们所谓的表皮水肿的现象。
当这种现象持续的时候,其实在我们的面部毛孔的部分,客人的感觉就是它改善了。理论上面部毛孔的改善需要胶原的产生,并不容易在短时间之内看到成效,但临床上的效果通常都是在术后几天后,客人就反应明显改善了,而且这种改善似乎可以持续一段时间藏狮,至少是几周一两个月的时间照耀名利场,因此我个人的推测它比较接近于表皮的LIOB所形成。

提问
请问皮秒治疗黄褐斑皮肤终点反应需要达到哪种程度?治疗间隔多久比较合适?
苏明山
1、皮秒治疗黄褐斑皮肤终点反应
过去大光斑、低能量的纳秒激光,要做到整个皮肤有潮红的反应,才觉得是一个终点反应。
那么皮秒激光,正如大家可能知道的,有一个滞后的红斑反应——做完后的当时似乎没有红斑,滞后大概五分钟、十分钟、15分钟以后才出现非常明显的一个红斑反应,这是需要大家注意的。
2、两次间隔多长时间合适:
一般的我建议是,治疗黄褐斑两次间隔一定要大于一个月。一个月以后,也不能盲目地再做下一次治疗,而是一般要先做皮肤检测,评估变化。
如果一个月以后黄褐斑有色素加重的情况,我建议不能盲目的再做,而是先让它缓解,用一些加强祛斑的药物来辅助治疗。过了一段时间——两个月甚至三个月——再来复查,假如这种继发性的色沉减轻了,或者通过检测、通过UV模式伍氏灯模式发现减轻了王垠,再做下一次比较好。
爱美大师简介
苏明山
北京怡美汇医疗美容院长
原海军总医院激光中心 主任
学术任职
中国整形协会中医美容分会激光美容专业委员会 副主任委员
中国整形协会激光美容分会 常务委员
中国医师协会整形与美容分会激光亚专业 常务委员
中国中西医结合学会激光与皮肤美容专家委员会 常务委员
泛亚地区激光美容及微创抗衰老分会 理事
中国整形医师协会抗衰老分会 理事
中华医学会医学美学与美容分会激光美容学组 委员
美国激光医学与外科学会(ASLMS) 会员
擅长术式
水光治疗、HALO光环焕颜、超声刀、第三代热玛吉、超级平台BBL光、超级平台焕肤、超级平台嫩肤及色素性皮肤病的治疗,同时也精于激光脱毛、像束激光换肤、激光微剥脱、疤痕修复;新型射频激光除皱、紧肤及塑身治疗等。
王昭钦
台南维格诊所 院长
高雄自由维格诊所 主治医师
资历
国立阳明大学医学士奇美医疗财团法人
奇美医院皮肤科 主治医师
台北市立万芳医学中心皮肤雷射美容中心 专科医师
台北市立万芳医学中心皮肤科 专科医师
台北医学大学附设医院皮肤科 专科医师
台湾皮肤科医学会 公共事务委员会 副主任委员
台湾皮肤科医学会 学术委员会 委员
台湾皮肤科医学会 初阶暨高阶微整形注射课程 主授
台湾皮肤科美容医学学术研讨会 总编辑兼副秘书长
台湾皮肤美容外科医学会 秘书长
台湾海峡两岸皮肤医学暨医学美容交流学会 理事
台湾皮肤科医学会 专科会员
台湾皮肤美容外科医学会 创始会员
台湾颜面整形外科医学会 会员
中华民国美容医学医学会 会员
美国皮肤科医学会(AAD) 国际院士
欧洲美容外科医学会(ECAMS) 院士
韩国美容整形医学会(KCCS) 院士
中山医学大学医学系 临床教师(讲授科目-皮肤科学)
国立台南护理专科学校 讲师 (讲授科目-医学美容)
专家顾问 Allergan Galderma, Syneron-Candela, Quanta System, Ellansé, LPG, Ulthera 审稿委员 Dermatologic Surgery
Journal of European Academy of Dermatology and Venereology Journal of Cosmetic Dermatology
专长
皮肤雷射光电治疗
微整形治疗皮肤外科手术
脂肪雕塑及自体脂肪移植
微创丝线拉皮
疤痕修整、微创美容手术
郑重声明:
尊敬的“爱美医生”们,【爱美医生-专家会客厅】微信群直播交流栏目常方源,以为医美同业们提供学习、分享和交流的专业平台为己任,力邀来自全国的医美专家和教授和2万+的业界同仁在此畅所欲言,毫无保留地分享自己的专业研究和临床成果与心得古镜怪谈。
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爱美医生
作者:admin | 分类:全部文章 | 浏览:78 2018 06 08  
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